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Programme d'échange culturel. I - Formulaire de participation de la famille d'accueil.
Informations sur la famille d'accueil :
Nom du père :		Nom de la mère :
Prénom :		Prénom :
Profession :		Profession :
Adresse postale complète :

Téléphone :	Autres personnes qui résident au domicile familial :
Télécopie :	nom et prénom :		âge :	lien de parenté :
Courriel :
Site Internet :
Quelle langue utilisez-vous chez vous ?
Le français :
Autre langue :
Dialecte/patois :
Avez-vous déjà reçu un visiteur étranger de par le passé ?
Si oui, pouvez-vous décrire brièvement cette expérience :

Animaux domestiques :
si vous avez des animaux domestiques, pouvez-vous indiquer de quels genres d'animaux il s'agit et s'ils vivent à l'intérieur ou à l'extérieur de votre domicile ?
- à l'extérieur :	- à l'intérieur :

Le logement du visiteur :
le visiteur disposera d'une chambre individuelle ?	OUI	NON
le visiteur disposera d'une salle de bain individuelle ?	OUI	NON
Accès à l'Internet :
- accès à l'Internet possible ou envisageable :	OUI	NON
- accès possible sur l'ordinateur familial :	OUI	NON
- ligne téléphonique disposnible pour un accès à l'Internet :	OUI	NON
Montant mensuel moyen (même approximatif) d'un accès à l'Internet :	Euros / mois

Le séjour du visiteur :
En ce qui concerne le visiteur d'IIP, vous préférez recevoir :
	une femme.		un homme.		peu importe.
	un non-fumeur.		(le tabac est autorisé).		peu importe.
Vous pourriez recevoir un candidat :
pendant :		mois	à partir de :		jusqu'à :
Une prolongation de votre accueil serait-elle possible ?				OUI		NON
Si oui, pour combien de temps ?				mois

Moyens de transport disponibles :
Faut-il utiliser un moyen de transport entre le domicile et le lieu d'activité ?				OUI		NON
	bus.	train.	métro.		autres :

Quels sont vos passe-temps ou activités habituelles en famille ?

Pourriez-vous indiquez les activités culturelles que l'on peut trouver dans votre ville, localité ou région :

Autres informations ou renseignements que vous pourriez donner (règles familiales, de comportement, ou tout autres indications particulières que le visiteur doit absolument connaître avant d'arriver chez vous) :

Accord de la famille d'accueil :
Pendant la durée du séjour du visiteur d'IIP dans notre famille, nous sommes d'accord pour :
1	le traiter comme un membre de notre famille et lui permettre de vivre une expérience de découverte de ce qu'est la vie quotidienne en France ;
2	lui offrir le gîte et le couvert (tous ses repas) et une chambre; étant entendu que le visiteur d'IIP versera en échange une somme compensatoire mensuelle (ou hebdomadaire) de :
	- montant mensuel de cette somme :	Euros
	- montant hebdomadaire de cette somme :	Euros
	(à titre indicatif, les candidats payent en moyenne une somme de 460 Euros par mois...).
3	lui permettre de mettre un terme à son séjour, même si aucun préavis n'a été déposé, dans l'éventualité où un problème d'ordre personnel ou un événement inattendu l'obligeait à rentrer au Japon.

Le(s) responsable(s) de la famille d'accueil : Signature(s) et date :
Après avoir complété ce formulaire, nous vous prions de bien vouloir l'envoyer par télécopie au 0081 3 38184481 puis par courrier à notre adresse de Tokyo.

Type de logement :
1	- appartement meublé dont l'équipement comprend :
- un lit :		- une salle de bain :	- une cuisinière :	- une machine à laver :
2	- foyer / résidence / pension dont les chambres sont équipées avec :
- un lit :		- une salle de bain :	- une cuisinière :	- une machine à laver :
3	- autre type de logement (précisez) :

Commentaires ou précisions particulières sur le logement que le visiteur doit connaître avant son arrivée en France :

Localisation :
Adresse postale complète :

Téléphone (indispensable) :			Télécopie :
Le logement est situé :
	- en centre ville.	- en banlieue.		- en milieu rural.
- distance entre le logement et le lieu des activités du visiteur :			(km)
Le logement est-il accessible à pied depuis le lieu des activités du visiteur ?

Moyens de transport :
Est-il possible d'en utiliser entre le logement et le lieu des activités ?				OUI	NON
Quel type de moyens de transport ?
	- bus.	- train.	- métro.		- autres :

Accord sur le logement.
Pendant la durée du séjour du visiteur d'IIP nous acceptons de fournir à ce dernier :
	- un logement conforme aux indications portées ci-dessus,
	dont le loyer mensuel est de	Euros
Le responsable du logement : Signature et date :
Après avoir complété ce formulaire, nous vous prions de bien vouloir l'envoyer par télécopie au 0081 3 3818 4481 puis par courrier à notre adresse de Tokyo.