formcult

Programme d'échange culturel et professionnel Formulaire de participation.
Renseignements généraux sur l'accueil du visiteur :
La partie qui accueille (nom, raison sociale)
Type d'accueil :		Date de création :
Responsable :		Nombre de personnes :
Adresse postale complète :

Téléphone :		Télécopie :
Courriel :		Site Internet :
Nom de la personne contact :
Titre/fonction :		Téléphone :
E-Mail :		Télécopie :

Cadre des activités du visiteur :
Horaire des activités :	Jours de repos :
Nombre de personnes :	Fermeture :
Le tabac est autorisé ( OUI/NON) - autorisé dans un local fumeurs (OUI/NON) - strictement interdit (OUI/NON)
L'activité du visiteur aura-t-elle lieu dans des locaux professionnels :		OUI	NON
Autres renseignements utiles :

Logement du visiteur :
Dans le cas où le logement est fourni par la partie qui accueille :
famille d'accueil :	dortoir/foyer :	appartement :		autres :
(remplir le Formulaire de participation de la famille d'accueil ou celui relatif au logement)
La partie qui accueille ne peut fournir un logement, mais peut aider à en trouver un pour le visiteur :
Autres solutions envisageables :

Indiquez le prix moyen d'un loyer pour un studio dans votre ville ou localité :			Euros/mois

Moyens de transport disponibles sur place :
métro :	bus :	train :	autres :
Pas de moyens de transport - en particulier pas de service d'autocars :

Indemnités & rétribution :
1 - La partie qui accueille accepte de verser des indemnités ou une rétribution au visiteur :
indemnité de logement d'un montant de :								Euros / mois
indemnité de transport d'un montant :								Euros / mois
indemnité pour les repas d'un montant de :								Euros / mois
autres (précisez) :								Euros / mois
2 - La partie qui accueille ne versera pas d'indemnités ou de rétribution au visiteur :

Renseignements sur le séjour du visiteur :
En ce qui concerne la date de commencement du séjour du candidat :
	vous n'avez pas de préférences spécifiques.
	vous désirez recevoir un visiteur à partir d'une date précise :
à partir de :
cette date peut être changée :			cette date est approximative :				cette date doit être respectée :
Combien de mois le visiteur peut-il être accueilli ?
	1	3		6		9		12		autres
avec possibilité de prolongation :			OUI		NON		pour une durée de :		mois
Le visiteur doit être :			un homme.			une femme.			pas de préférence.

1 - Activités du visiteur (décrivez les activités qu'il pourrait observer ou auxquelles il pourrait participer)

2 - Quelles sont les compétences requises du visiteur (si nécessaire) ?

3 - Quelles sont les compétences que le visiteur sera en mesure d'acquérir ?

4 - Commentaires divers et autres précisions :

Nous vous prions de bien vouloir joindre à ce formulaire toutes les informations ou documents qui seraient utiles pour présenter votre entreprise ou votre association à nos participants (brochures, photographies, vidéo, articles de presse, etc.).

Renseignements sur la ville ou localité :
Localisation :
	en milieu urbain.	en banlieue d'une ville.		en milieu rural.
Population approximative de votre ville ou localité :
Département :			Préfecture :
Aéroport le plus proche de votre ville ou localité :
Ville la plus proche de l'aéroport :
Gare la plus proche de votre ville ou localité :
Ville la plus proche de cette gare :
Point de rendez-vous possible pour le visiteur :

Le responsable :

Signature :
Date :
Après avoir imprimé ce formulaire et l'avoir complété, nous vous prions de bien vouloir l'envoyer tout d'abord par télécopie au numéro suivant - 0081 3 3818 4481 - et ensuite par courrier à notre adresse de Tokyo.